微生态制剂联合抗菌药物的合理应用

       近年来，微生态制剂作为辅助治疗手段在维持肠道微生态平衡和改善疾病等方面取得了较大的进展，其作用机制包括抑制病原体生长、抑制病原体黏附、产生营养物质和调节免疫系统功能等。

       在临床上，对腹泻患者的治疗，常常需要联用抗菌药物与微生态制剂。当患者接受广谱抗生素治疗时，有时会导致肠道菌群失调，也会应用微生态制剂。

微生态制剂的分类

       原籍菌制剂：菌株来源于人体肠道原籍菌群，患者服用后可直接补充原籍菌而发挥作用。有双歧杆菌、酪酸梭菌、乳杆菌、粪链球菌等均属于原籍菌。

       共生菌制剂：菌株来源于人体肠道外，与人体原籍菌有共生作用，患者服用后能促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用。芽孢杆菌、枯草杆菌等均为共生菌。

       真菌制剂：比如布拉氏酵母菌，有其独特的作用机制。

微生态制剂与抗菌药物联用有讲究

       1.不宜与抗菌药物联用的有：双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，活菌成分为长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌；双歧杆菌活菌胶囊，活菌成分为双歧杆菌；促菌生，活菌成分为蜡状芽孢杆菌；乳酶生，活菌成分为嗜酸乳杆菌、粪链球菌和糖化菌。这4种活菌制剂对抗菌药物敏感，不宜与抗菌药物联用。

       2.可与抗菌药物联用的有：复合乳酸菌胶囊，活菌成分为乳杆菌、嗜酸乳杆菌和乳酸链球菌等活乳酸菌，对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类等抗菌药物具有耐药性，可以联用；枯草杆菌二联活菌颗粒、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，活菌成分为粪链球菌和枯草芽孢杆菌，对多种抗菌药物具有耐药性，可与抗菌药物联用；酪酸梭菌活菌片，活菌成分为酪酸梭菌，对多种抗菌药物具有耐药性，可联用。

       另外，口服乳杆菌LB胶囊（乐托尔）及乳酸菌素片为死菌制剂，可与抗菌药物联用，不影响疗效。

       3.有选择性地与抗菌药物联用：双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧三联活菌胶囊，活菌成分为长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌，对阿莫西林表现为耐药，故可与阿莫西林联用。其中，长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、头孢唑林、头孢噻肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、四环素、红霉素、庆大霉素、克林霉素、呋喃妥因、小檗碱、利福平、万古霉素敏感；粪链球菌除对头孢唑林、阿米卡星、克林霉素、甲硝唑耐药外，对其他药物敏感，故双歧杆菌三联活菌胶囊不宜与除阿莫西林以外的抗菌药物联用。

       地衣芽孢杆菌活菌胶囊，活菌成分为地衣芽孢杆菌，对青霉素、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、克林霉素、红霉素、庆大霉素等耐药，故可以与这些药物联用；对氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南西司他丁钠、四环素、呋喃妥因、万古霉素等高度敏感，故不能与此类抗菌药物联用。

       4.胃肠道外使用抗菌药物对益生菌影响较小，一般可同时服用益生菌制剂。

微生态制剂与抗菌药物、胃肠黏膜保护剂联用

       根据这3类药物的作用特点，首先用抗菌药物杀灭病原体，其次用胃肠黏膜保护剂（如蒙脱石散）吸附各种细菌及其产生的毒素，最后使用微生态制剂恢复肠道正常菌群。这3类药的用药间隔时间至少2小时。

微生态制剂使用注意事项

       1.有些活菌不耐胃酸，宜在餐后30分钟服用，如双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒。

       2.不宜用热水送服，可用低于40摄氏度的温开水送服，以免破坏微生态制剂的有效成分。

       3.含活菌制剂不宜与收敛吸附剂（如氢氧化铝、活性炭、蒙脱石散、铋剂、鞣酸等）同服，避免吸附或灭活。

       4.部分微生态制剂中含有牛奶成分，对牛奶过敏的患者服用这些微生态制剂会引起过敏。另外，对牛奶过敏者，避免服用含乳酸菌的微生态制剂。

       5.有的益生菌制剂中含有能诱发炎症的麸质蛋白，可能会加重乳糜泻（又称麦胶肠病、麸质敏感性肠病，症状包括营养不良、腹泻、腹痛、体重减轻、倦怠乏力等）患者的病情。

       6.不宜与吸附剂（如活性炭）和收敛剂（如鞣酸蛋白、次碳酸铋、鞣酸、药用炭）及酊剂同用，因为它们会抑制、吸附活菌，从而减弱或降低疗效。

       7.贮存条件：微生态制剂中的活菌数与储存条件密切相关，活菌一般怕热、怕光、怕湿。双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌活菌胶囊应于2摄氏度~8摄氏度的环境中避光保存。枯草杆菌二联活菌颗粒、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊应室温干燥、避光处保存。酪酸梭菌活菌片应于室温、干燥处保存。复合乳酸菌胶囊应于25摄氏度以下的环境中避光密封保存。

对患者进行个体化治疗

       对肠道菌群失调患者，宜用微生态制剂，不宜用抗菌药物。一般情况下，宜先用抗菌药物治疗原发性感染，再用微生态制剂调整微生态，即先治后调；也可以将抗菌药物与微生态制剂分开使用，中间间隔两小时以上，避开抗菌药物的浓度高峰。在抗菌药物抗菌谱不覆盖微生态制剂的活菌的情况下，两者可以联用。对严重肠道菌群失调患者，原则上需要停用抗菌药物，给予微生态制剂，以恢复微生态平衡。

       临床医师在开具处方时，尽量在处方上写下将两者分开使用的说明或服用的注意事项，药师核对发药时也应注重强调两者的正确用法，确保患者能够正确服用，充分发挥药物效果。